「なぜ、あんな初歩的なミスをしたんだ！」 「チェック体制はどうなっていたんだ！」
あるIT企業で起きた、大規模なシステム障害。 原因は、入社3年目のエンジニアによる、たった一文字のコード入力ミスでした。 会議室には怒号が飛び交い、再発防止策として決まったのは「作業前のダブルチェックの徹底」。
さて、これでこの会社は安全になったでしょうか？
答えは「NO」です。 断言しますが、この組織では、そう遠くない未来に必ずまた同じ事故が起きます。 なぜなら、彼らは事故の「引き金」しか見ておらず、その背後に潜む「真の犯人」を見逃しているからです。
多くのリーダーは、「ミス（エラー）」をゼロにしようと躍起になります。 しかし、NASAや航空業界の常識は違います。彼らは「ミスはなくせない」という前提に立ち、全く別の「3つの防衛ライン」を敷いているのです。
あなたのチームは「丸腰」かもしれない
航空業界には、現代の安全管理のスタンダードとなっている「TEM（Threat and Error Management）」という理論があります。
この理論の恐ろしいところは、私たちが普段ビジネスの現場で良かれと思ってやっている指導（「気合を入れろ」「注意しろ」「再教育だ」）が、実は事故を誘発する要因になり得ると科学的に証明してしまっている点です。
例えば、パイロットの世界には、緊急時に絶対に守らなければならない「ANC」という鉄の掟があります。 もし、あなたのチームがトラブル発生時に、パニックになって会議を開いたり、原因究明を急いだりしているなら……それは、コックピットなら「墜落確定」の行動かもしれません。
「気合」に頼らない、科学された安全の論理
本編のNoteでは、この航空業界の秘伝のタレである「TEM」を、現代のビジネス、プロジェクト管理、組織運営に応用可能な形で、約16000字の「教科書」として完全公開しています。
記事の中で公開している「ノウハウ」の一部：
- なぜ、プロでもミスをするのか？ 事故の方程式**「T→E→U→A」**とは？
- 「忙しい」は禁句。 チームのリスクを可視化する「魔法の言い換え」
- ダブルチェックはなぜ機能しない？ エラーを狩る**「ナイス・トラップ」**の文化
- プロジェクトが炎上寸前（UAS）！ その時リーダーが採るべき**「ANC」の順序**
- 上司に言いにくいリスクを報告させる、3段階の合言葉「CUS」
「精神論」でミスは防げません。 必要なのは、人間の脳の限界を計算に入れた「システム」です。
あなたのチームのリスク管理は、アップデートされていますか？ 「落ちないチーム」を作るための全ノウハウを、ぜひ本編で手に入れてください。
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